但我国的糖尿病血糖达标率仍只有四分之一，而且已经使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%
■纪立农教授：北京大学人民医院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会主任委员
■孟俊华：北京护理学会内分泌学组委员
中国人民解放军总医院内分泌科一病区护士长
■郭晓蕙教授：北京大学第一医院内分泌科主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长
由中华医学会糖尿病学分会主办、我报协办的健康教育活动——“糖尿病规范注射日”健康教育活动于11月6日在首都图书馆举办，中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授、中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育和管理学组组长郭晓蕙教授、中国人民解放军总医院内分泌科孟俊华护士长和部分资深糖尿病护理专家及三百多名糖尿病患者参加了此次活动。
为了规范注射技术，从而提高糖尿病患者血糖达标率，中华医学会糖尿病学分会设立了“糖尿病规范注射日”，同时，提出了“规范注射、安全达标”的口号。纪立农教授表示：“糖尿病是一种进展性的疾病，在糖尿病晚期，胰岛素治疗是糖尿病患者血糖达标的重要手段，尽早且规范使用会使患者获益更多。在我国的糖尿病患者中约有30%在接受胰岛素治疗，尽管及时使用胰岛素可提高血糖达标率已成为全球医生的共识，但我国的糖尿病血糖达标率仍只有四分之一，而且已经使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%，患者对注射技术掌握不到位可能是一个重要的原因。”
在权威的《Diabetes &Metabolism》上发表的由全球100多位专家共同探讨制定的“注射技术新推荐”指出：注射技术和注射装置在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，关乎血糖控制的成败。然而最近完成的第二次全球注射技术现状调研中，488例中国胰岛素使用患者的调研结果显示：94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射；超过四成的患者在同一部位过于频繁注射，影响胰岛素吸收；还有近三成患者针头重复使用超过10次以上，只有十分之一的患者每次使用新针头。
郭晓蕙教授指出：“无论是国内还是国外，无论是医生、护士，还是接受胰岛素注射的糖尿病患者，常常会忽视胰岛素的注射技术、注射笔和针头对于血糖控制的影响。胰岛素注射技术、注射笔和针头几乎已成为被遗忘的角落。大多数患者都不知道，它与血糖控制有着密切的关系。”纪立农教授强调：“胰岛素治疗已成为糖尿病控制的重要手段，而合理的胰岛素治疗方案、规范的注射技术，以及对注射笔和针头的正确选用是胰岛素治疗的关键三要素，这三要素将直接影响到胰岛素剂量的准确性和胰岛素作用的发挥，对血糖达标至关重要。”郭晓蕙教授总结道：“这三个关键因素的最新进展需要让糖尿病患者尽快了解掌握，只有这样，才能让没有用胰岛素的患者清除心中的误区与障碍，尽快合理使用胰岛素，让已经用胰岛素的患者更规范地使用胰岛素，减少注射过程中的疼痛和并发症，从而使血糖控制更加安全、平稳。这是我们糖尿病医生和教育者共同的责任。今年的11月7日是我国第二个‘糖尿病规范注射日’，我们希望通过对规范注射的宣传实现对注射治疗的‘三多三少’：了解多一些，规范多一些，血糖达标多一些；误区少一些，并发症少一些，生命的代价少一些。”
为了使糖尿病患者能更生动地了解胰岛素规范注射的知识，教育活动以“达人赛”的方式把规范注射的知识介绍给现场观众，3位专家在比赛的每个环节进行详细点评，使患者了解到更多关于胰岛素规范注射的技巧。“达人赛”共分为3个部分：趣味抢答、注射技术比赛和我的胰岛素治疗。此次活动得到了美国BD公司和美国礼来公司的公益支持。
关于胰岛素注射的故事
患者高增如：我是2008年明确糖尿病诊断，开始口服药和中药的治疗，2010年由于肝病腹水住院，为减少口服药对肝肾脏的损害，2010年开始胰岛素治疗。胰岛素治疗后，其他的指标全部降下来了。糖尿病是自身的痛苦，也是家人的痛苦，控制好血糖就能为自己和家人减少痛苦。
专家郭晓蕙点评：这位患者是因为肝病开始注射胰岛素，这也是胰岛素使用重要的适应症之一。肝病患者绝大多数口服降糖药都不能服用了，很多肝病患者的营养吸收也不好，胰岛素治疗以后对营养吸收会变好，对肝功能起到保护的作用。从高先生的实例我们看到胰岛素治疗给他带来的好处还是非常多的。该出手时就出手，该用胰岛素治疗就用胰岛素治疗，这对病情控制起到了非常好的作用。正如他说的，对自己、对家人、对社会都有好处。
患者孙淑敏：我想要讲的是，打胰岛素其实并不可怕。2003年我得了糖尿病，2010年开始注射胰岛素。我从小对打针有恐惧，但由于2010年又患上了尿毒症，于是，在家人和医生的劝导下我开始注射胰岛素。我一看胰岛素的针头又细又小，就接受了它，打针还真的不疼。我的血糖控制还是比较好的，一周做一次全面检查，血糖都在正常范围之内。
专家纪立农点评：刚才高先生是因为肝脏有问题，孙女士是因为肾脏有问题，然后选择胰岛素治疗。为什么这两位在肝脏和肾脏功能不好的时候换成胰岛素呢？药物的代谢有的从肝脏代谢，有的需要从肾脏代谢，肝脏、肾脏代谢不好的就容易在体内蓄积，会产生毒素，所以需要用胰岛素来控制血糖。胰岛素控制血糖，进一步延缓生命的衰竭，或者全身其他地方血管的微变。
患者刘志兰：我今年61岁，我想告诉大家，胰岛素治疗坚持很重要。我是在2001年体检查出糖尿病的，得知自己有糖尿病特别的沮丧。2006年因为吃口服降糖药胃疼，血糖控制不好，开始注射胰岛素。在注射胰岛素的初期打的量比较多，一天4次，体重增长很快，对胰岛素治疗没有信心了，中间没有坚持住，断断续续，但后来经过剂量调整，坚持到现在，体重也比较正常了，剂量也少了。在刚开始打胰岛素时，使用的是8毫米的针头，看到针头就晕针，而且肌肉很紧张，针扎不进去，自己不敢注射都是让家里人帮着打胰岛素。但自从使用了5毫米针头感觉又细又小，注射几乎无痛，现在对注射胰岛素也没有恐惧感了，每天都是自己打针，血糖控制得也比较稳定。我现在经过全面复查，脂肪肝都没有了，各方面基本上都是正常情况。
专家孟俊华点评：你从一开始胰岛素晕针，到现在变成不用家人打，自己打，每天坚持一次都没有落过，各种指标、各种并发症都控制得非常好，坚持得非常好，值得很多糖尿病病友学习。我觉得刚才你打的手法都是很正确的。而且现在的针头也越来越细，注射装置越来越好了。只要坚持，肯定会有效果。
患者王宪章：我因患胰腺炎和胆结石，开过刀，所以打胰岛素的时候得绕着开刀的地方打，一开始不会打，经常在一个部位打，皮肤经常出现硬块，胰岛素打不进去，而且很痛，影响治疗。后来我使用胰岛素注射定位卡，坚持注射部位的轮换，打胰岛素就轻松多了，感觉打针也不痛苦和可怕了。现在自我检测血糖，注射胰岛素、饮食和运动结合血糖比较稳定。
专家郭晓蕙点评：您的体会非常有代表性。我也看过很多患者，不知道怎么轮换，也没有轮换的概念，就哪儿方便打哪儿。因为是拿右手打，所以只能打左边，经常注射的部位后来产生了脂肪增生，这时候血糖就很差了，就需要增加很多剂量。王先生有这样的体会，当时效果也不好，因为每次增生的部位特别疼，为了避免这种情况，就找到一个好的方法，就是使用注射定位卡。这个会帮助我们有规律地轮换，王先生用了这个卡就好多了。他自己的轮换规则就是夏天在大腿注射，因为觉得夏天穿短裤，注射大腿比较方便，而冬天尽量在腹部注射，因为冬天穿的衣服多，这也是一种轮换的原则。还有一种原则就是在早餐前注射，因为早晨吃的东西多，最好在腹部注射，按照胰岛素吸收的速度。晚餐前，中效胰岛素起效慢点，尽量打在大腿上。
患者张树德：我今年54岁，我是2009年开始注射胰岛素的，因为当时要做手术，医生说必须血糖控制好了以后再手术。社会上传说胰岛素有依赖性，跟吸毒似的沾在身上下不去就麻烦了，其实完全不是这样的。我打了胰岛素之后，血糖控制下来了，精神也好多了，才知道其实不存在胰岛素依赖的说法。另外以前没打针之前，总觉得打针很可怕，后来才知道注射针有很多种类，8毫米的、5毫米的，5毫米的针头很短很细，注射不感觉疼，很方便。打胰岛素没有给我的生活带来什么不方便，不像想象的那样，我现在也经常出门旅游，只要和导游说好吃饭时提前通知，准备好冰袋，就可以了。所以没有开始胰岛素治疗的朋友不要凭主观想象拒绝治疗，打针其实挺方便的。
专家纪立农点评：这个故事非常有代表性，患者在口服药治疗或者其他情况，比如说肾功能有问题、肝功能有问题，就需要胰岛素治疗。有时候医生跟病人商量的时候，面对很多顾虑，会不会成瘾？会不会脱离不了？很多人反复地商量，他就是不接受。即使最终接受了，可能半年、一年以后，他还是用口服药对付，导致了血糖控制持续恶化，对身体有不良的影响。我们现在的病人需要胰岛素的时候才用，是因为你的身体产生不了足够的胰岛素给你补充，这时候是你需要而不是成瘾，让血糖控制得更好。
趣味抢答题 你能对几道？
问题：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果糖化血红蛋白（HbA1c）大于____，就应该开始胰岛素治疗。
正确答案：大于7%。
专家郭晓蕙点评：糖尿病诊断之初可以采用调整生活方式或用药物治疗来控制血糖，在治疗的情况下，血糖小于7%，这是糖尿病患者血糖控制的理想标准。如果使用药物控制，血糖仍然大于7%，就要考虑用胰岛素治疗了。
问题：《中国糖尿病药物注射技术指南》首次提出的“三位一体”理念：即_____与_____、_____同等重要，缺一不可。
正确答案：胰岛素、注射技术、注射装置。
问题：不同胰岛素因起效时间的差异，其注射部位也不同。例如：短效胰岛素注射部位首选_____，中效胰岛素首选____。
正确答案：腹部，大腿。
问题：对于注射笔用针头的使用，《中国糖尿病药物注射技术指南》推荐：患者在胰岛素注射过程中应遵守针头几次一换的原则？
正确答案：一次一换。
专家纪立农点评：原则上是一次一换，针打完之后，针头就不用了，针头也不留在笔芯上，如果留在笔芯上就会导致气泡。我们不鼓励多次反复使用针头。
问题：用不同长度的针头注射都要捏皮吗？
正确答案：不一定要捏皮。
专家纪立农点评：针头下面第一层是皮肤，再下边是皮下组织，主要是脂肪，再往下是肌肉，脂肪里边的血液比较少，我们希望胰岛素在脂肪里存起来，慢慢吸收。如果你一下子打在肌肉，血管很快就吸收了，这样容易导致低血糖。我们希望胰岛素一点一点地在体内释放，这就是使用短针头的好处，无论怎么打，也打不到肌肉里边去。
问题：哪种捏皮的方法是错误的？
专家郭晓蕙点评：正确捏皮的方法不要大把抓，可能有时候皮肤比较松弛的人容易抓到肌肉，把肌肉给抓起来了。正确的方法是用几个手指轻轻地把皮下脂肪捏起来，尤其是更瘦的人需要这样捏皮。像我们的2型糖尿病患者体重指数在25，一般都是超重。如果在腹部注射，几乎不用捏皮，即使捏也是轻轻地，不要使劲，免得把肌肉一起拉起来。
孟俊华现场点评胰岛素注射
我刚才看了一下，总的说还可以，但有的停留时间不够，因为有时间限制，大家没有停留10秒钟就拔出来了。注射胰岛素要注意以下几点：
第一，要选择胰岛素注射的部位。大家都知道好多病人还是腹部注射比较多，我们常用的四个部位，第一是腹部，再一个大腿的外侧、臀部的外侧和上臂的外侧。
第二，要检查注射部位，注射前要看有没有损伤、疤痕和感染。尤其比较胖的患者，要检查有没有硬结。
第三，要轮换注射部位。我们分大轮换、小轮换。比如说早晨打右臂，中午第二次打左臂。最好使用轮换卡，这个非常方便。
关于注射步骤，第一是洗手，必须用洗手液或消毒液洗手；第二要检查药物的剂量和剂型，再一个检查药品的失效期；第三，安装笔芯；第四，胰岛素要充分摇匀，上下摇十次；第五，安装针头，安装笔芯或者针头的时候，一定要用酒精消毒，安装完后调整胰岛素的用量，打十个单位还是五个单位要调整好；第六，检查和选择胰岛素的注射部位，避开硬结，而且还要认真消毒；第七，根据针头的长短选择是否需要捏皮；第八，注射的时候一定要默数停留10秒钟，拔出针头、取下；第九是针头的规范废弃，把废弃的针头装在有盖的瓶子里一块扔掉。
■知识链接
你应该了解的《中国糖尿病药物注射技术指南》知识要点
为了改变糖尿病治疗重视药物选择、轻视注射技术的一边倒现状，规范糖尿病药物注射技术，专家们在2009年出台的《全球糖尿病患者药物注射技术新推荐》的基础上，结合中国最新研究数据和我国医疗实践，制定了首部《中国糖尿病药物注射技术指南》。这标志着我国在胰岛素应用方面更加规范化、国际化、细节化，使我国糖尿病药物注射规范化有据可依。
要点一：医病先医心，心理准备是先导
对于年幼的患儿，可以通过分散其注意力或游戏疗法（如先给毛绒玩具打针）等来帮助他们消除心理障碍。对年龄较大的患儿可采用放松训练等激励式疗法。青少年患者通常因为忘记而遗漏注射，甚至有部分爱美的女孩子为了控制体重经常减少注射次数。因此，医护人员除了要告知其偶尔的遗漏注射并不代表治疗的失败外，当患者体重无故下降或注射剂量与血糖控制水平不一致时，应考虑患者是否已出现了擅自遗漏注射行为。对于成人要经常强调良好的血糖管理能够带来的临床益处。对于被新诊断为2型糖尿病的患者，医护人员要向其说明胰岛素是糖尿病的治疗药物之一，接受胰岛素治疗并不意味着以前的治疗失败，以帮助患者树立长期治疗的信心。
要点二：胰岛素起效时间，影响注射部位选择
人体的不同部位对不同类型胰岛素的吸收特征也不同，因此在注射胰岛素时，对注射部位的选择应根据胰岛素的类型而定。注射短效胰岛素时，最好选择腹部；希望胰岛素的吸收速度较慢时，可以选择臀部，臀部注射可以最大限度地降低注射到肌肉层的风险；给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。
要点三：注射部位轮换，打一针换一个地方
注射部位轮换不仅包括不同注射部位之间的轮换，还包括同一注射部位内的轮换。即可将注射部位按顺时针方向等分为A、B、C、D四个区域，第一周在A区域注射，第二周在B区域注射，以此类推。同时，在任一区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1厘米，以避免重复的组织损伤。
要点四：注射前、中、后，针头使用有讲究
注射前：换新针头。在开始胰岛素注射之前如果注射笔上留有用过的针头，应立即拔下，并换上新的针头。
注射中：是否捏皮看针头长短。根据针头的长短正确判断是否需要捏皮以及注射的角度，规范掌握会对注射起到积极作用。使用较短（4毫米或5毫米）针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针；使用较长（≥8毫米）针头时，需要捏皮45°角进针以降低肌肉注射风险。
注射后：立即拔针不可取，废弃针头不乱丢。当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内应滞留至少10秒钟再拔出。注射后的注射针头属于医疗污染锐器，不合理的处理不仅会伤及他人，还可对环境造成一定的污染。
规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）
