编者按：日前，媒体报道，克林霉素磷酸酯注射液出厂价不过0.6元，经过各环节“黑吃”后，在北京某医院零售价达12.65元。中间利润超过2000%。由此，药价问题再次被推上了风口浪尖。
毫无疑问，药品中间环节的“水分”以及以药养医制度，不仅是百姓心中的痛，也成为公立医院改革绕不过去的“结”。这个问题不仅关系到医患关系的修复，也关系到医改的成败。
一支出厂价0.6元的药，到了医院就卖12.65元。老百姓不禁要问，在超过2000%的利润中，医生究竟赚了多少钱？本报记者就此专访中国医院协会副秘书长庄一强，解读医院和医生在药品上究竟有多少加成。
药价水分在哪里
药价是怎么定的？庄一强表示，药厂首先将两类成本计算在药价中，一类是生产成本，如原材料、员工工资、水电费等制造费用，再一类是期间费用，包括管理费用、财务费用和销售费、广告费等。
厂家把成本算出后报到国家发改委物价司或各地物价部门，由其根据申报成本核算及市场实际情况，确定一个“最高零售价”。此后，由各省的卫生厅主持招标，产生一个“省级中标价”。在“中标价”的基础上顺加15%，形成“医院零售价”，这15%的加成，就是留给医院的利润。
通俗地说，如果物价部门给某款药品定了最高零售价是15元，某省进行招标后，中标价为10元，那么该省此药的医院零售价为11.5元。这1.5元就是医院拿到的钱。“最高零售价”的意义在于指定一条上限，所有“中标零售价”不得高于“最高零售价”。
“在药品定价过程中，医院是不参与的，医院只有执行权没有定价权。”庄一强说。
那么，药价的“水分”在哪里？庄一强指出，药厂给出的生产成本比较难“做花账”，但另一类成本，也就是“期间费用”部分，尤其是销售费、广告费等，可能会隐藏虚高的成分，有“水分”。
这些“水分”中有医生的身影。医药代表会按照医生对某药的用量给提成，具体来说，他们会去某家医院的药剂部门或信息部门“统方”，核实医生开了多少药方。有专家表示，在一些药品上医生可以拿5%的回扣，某些抗生素则高达30%。
香港有两种做法，一是纵向比价，对比往年的中标价。二是横向比价，看同一个厂家同一个品种在其他国家的价格。“因为药价含有虚高的部分，有时经外汇换算和扣除进口关税后，我们有些药品比原产国还要贵。”庄一强说。
主管部门为解决药价高的难题，不断地“挤水分”。现在各省几乎都在国家定的价格下往下压，在一年一轮的招标中，上一年度的最低价往往成了新一年的最高价。这意味着，如果去年某药以10元的低价中标，今年招标时定的最高价就是10元。大多数厂家只能开价8元以求中标，明年则只能以6元中标。
长此以往，有时药品的中标价甚至低于成本价，药厂“赔本赚吆喝”，等中标了，再想办法削减成本。投标时要提供技术标书和商务标书，前者挂钩药品质量，后者挂钩药品价格。而实际上后者很关键：招标不一定挑选质量最好的药，药品质量达标即可，主要比拼价格。
此外，药品还分为基本药物和非基本药物。前者以物美价廉的老药为主，后者则分为几个层面，如仿制类药以及原研药、专利药等创新类药。国家为鼓励药品创新和保护知识产权，给予不同定价政策：原研药比仿制药价格高，如果是在专利期内的，还非常新的药，厂家可以申请单独定价。
庄一强认为，在药价出台的整个过程里，医生和医院都没有任何决定权，主要是厂家与物价部门制定价格。
医生开药选择权被扭曲
医生和医院对药品有选择权，照理应该是因病选药，但实际并非完全如此，这一权力产生的制度是扭曲的。
庄一强表示，目前中国绝大多数医院是公立医院，但各级政府给公立医院的钱，只占医院运营所需费用的10%左右，剩下的90%是靠医院给自己发工资，产生“以药养医、以检查养医”的现象。“院长必须带着医生去挣钱，不然就要饿死。”
他告诉记者，“给政策、不给钱”的制度设计，让医院通过合法渠道挣钱的方式只有两种：一是通过卖药挣钱，二是通过买仪器，再收取检查费挣钱。国家对公立医院的投入不足，就此导致了“大处方”和“大检查”。这必然直接损害患者的利益，而医生作为给他们开处方、做检查的人，也很无奈。
在很多医患冲突中，患者将气直接在医生和医院身上。因为他们看见的事实是：药厂生产的大部分药都卖给医院，患者使用的大多数药都得在医院买，医院是个双向垄断者。一种病有好几个可选择的药，一个病人往往有多种病，需要吃许多药，因此医生开药的手，是决定总药价最直接的手。就像上饭馆吃饭一样，每种菜的单价是固定的，点多点少点便宜点贵，点菜的人决定最后埋单的总价钱。
在庄一强看来，患者所见的“垄断”没错，但造成垄断局面的并非医院。他解释说，目前国内约80%的药品是处方药，只能由有处方权的医生开，而医生大多在医院做手术？私立非营利医院是公立医院体现社会公益性的同盟军。”
目前，如何放宽投资环境，完善医疗慈善投资政策，慈善和医院能否对接，如何从其他发展中国家的医疗制度中吸取经验，这些问题值得关注。
“必须呼吁各方力量解决制度的顶层设计，将医生作为一切医药问题的替罪羊没有意义。”庄一强说。
本报北京11月20日电
